Federation Nationale de la Protection de l'Environnement

Formulaire d'Affiliation

Renseignement concernant l'association/entreprise
Nom de l'Association/Entreprise : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wilaya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° d'agrément/N° R.C. : . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Activité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Télécopie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Renseignement concernant le représentant de l'association

Nom et Prénom(s) du (de la) Président(e)/Directeur (trice) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom et Prénom(s) de votre représentant auprès de la FNPE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse Personnelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Télécopie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Choisissez le ou les réseau(x) thématiques au(x)quel(s) vous voudriez participer (Pas plus de 03 Réseaux) :
O Réseau Nature, Forêts et Diversité Biologique. O Réseau Air, Ozone et Changements Climatiques.
O Réseau Désertification et Zones Arides. O Réseau Education à l'Environnement.
O Réseau Pollution Industrielle. O Littoral et Milieu Marin.
O Réseau Cadre de Vie. O Réseau Droit de l'Environnement
O Réseau Développement Durable. O Réseau Eaux, Effluents et Assainissement.
O Réseau Communication et Sensibilisation Environnementale O Réseau Déchets Urbains.


Je déclare par le présent formulaire que l'association ou l'entreprise que je représente s'affilie à la Fédération Nationale de la Protection de l'Environnement pour l'Année sociale et administrative 200 /200 .
Je déclare que l'association/l'Entreprise respectera fidèlement les règlements de la FNPE et participera aux activités et actions qu'organisera la FNPE, selon les moyens, la disponibilité et les possibilités dont disposera notre association.
Enfin, notre association/entreprise bénéficiera, au même titre que les autres, des avantages qui peuvent émaner de la FNPE (participation à des activités, avoir droit à des subventions, dons, matériels, équipements, contacts, adhésions à des réseaux thématiques, … ) suivant les conditions et les disponibilités au niveau de la Fédération. De plus, cette affiliation ouvre droit pour faire partie des commissions et comités de la fédération.

Je verse à cet effet une cotisation annuelle de 2000,00 D.A. (Nationaux) ou 50 Euros (Etrangers):
O en espèce auprès du secrétariat de la fédération
O par chèque libellé au nom de Monsieur le Trésorier de la FNPE
O par virement sur le compte bancaire (Banque Nationale d'Algérie - Agence Zighout Youcef - Alger )
Dinars : compte n° 620 - 200 650 055 Devises : compte n° 620 - 310 000 120



Fait à : le : / / 200
Cachet de l'association Griffe et Signature